topbillede2

Ansøgningsskema

Navn(*)
Feltet skal udfyldes

Stilling(*)
Feltet skal udfyldes

Adresse(*)
Feltet skal udfyldes

Post-nr. og by:(*)
Feltet skal udfyldes

CPR-nr.:(*)
Feltet skal udfyldes

E-mail-adresse:(*)
Feltet skal udfyldes

Telefon-nr.:(*)
Feltet skal udfyldes

Navn på bank
Invalid Input

Reg nr.(*)
Invalid Input

Konto nr.(*)
Invalid Input

Er du skattepligtig til Danmark?(*)
Feltet skal udfyldes

Har du tidligere ansøgt om legat ved Verner Overgaards Familiefond?(*)
Feltet skal udfyldes

Hvis ja, hvornår og med hvilket resultat?(*)
Feltet skal udfyldes

Er du efterkommer efter Verner Overgaard(*)
Feltet skal udfyldes

Hvis ja, beskriv venligst din relation til Verner Overgaard:(*)
Feltet skal udfyldes

Er du på anden vis familiært tilknyttet Verner Overgaard?(*)
Feltet skal udfyldes

Hvis ja, beskriv venligst din relation til Verner Overgaard:(*)
Feltet skal udfyldes

Under hvilken forudsætning ønskes legatet?(*)
Feltet skal udfyldes

Overordnet beskrivelse af formålet med legatet(*)
Feltet skal udfyldes

Hvis der søges til et studieophold angives start og slutdato (måned) for opholdet(*)
Feltet skal udfyldes

Ønsket størrelse på legatet:(*)
Feltet skal udfyldes

Ønsket udbetalingstidspunkt(er) for legatet:(*)
Feltet skal udfyldes