ANSØGNINGSSKEMA

Navn(*)

Stilling(*)

Adresse(*)

Post-nr. og by:(*)

E-mail-adresse:(*)

Telefon-nr.:(*)

Navn på bank

Reg nr.(*)

Konto nr.(*)

Er du skattepligtig til Danmark?(*)
JaNej

Har du tidligere ansøgt om legat ved Verner Overgaards Familiefond?(*)
JaNej

Hvis ja, hvornår og med hvilket resultat?(*)

Er du efterkommer efter Verner Overgaard(*)
JaNej

Hvis ja, beskriv venligst din relation til Verner Overgaard:(*)

Er du på anden vis familiært tilknyttet Verner Overgaard?(*)
JaNej

Hvis ja, beskriv venligst din relation til Verner Overgaard:(*)

Under hvilken forudsætning ønskes legatet?(*)
Legat til uddannelse eller dygtiggørelseLegat til bosætning og etableringLegat til et andet støtteværdigt formål

Overordnet beskrivelse af formålet med legatet(*)

Hvis der søges til et studieophold angives start og slutdato (måned) for opholdet(*)

Ønsket størrelse på legatet:(*)

Ønsket udbetalingstidspunkt(er) for legatet:(*)

Δ